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广东省梅州市人民政府


梅市府〔2007〕45号

关于印发梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知


各县（市、区）人民政府，市府直属和中央、省属驻梅有关单位：



现将《梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。执行中遇到的问题，请径向市劳动和社会保障局反映。




　　　　　　　梅州市人民政府



　　　　　　二○○七年九月一日







梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法







第一章 总 则







第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，减轻城镇居民医疗费用负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。



第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医疗保险”），坚持政府主导，家庭缴费与财政补助相结合，权利和义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则。



第三条 居民医疗保险的参保范围是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，包括中小学生，未满十八周岁的居民（未成年人），未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生，十八周岁及以上非从业居民等。



第四条 居民医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。居民医疗保险统筹基金用于城镇参保居民（以下简称“参保人”）因患病住院或符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用。



居民医疗保险统筹基金必须纳入统筹地区同级财政社会保障基金专户管理，单独列帐。



第五条 全市居民医疗保险制度，实行统一政策、统一标准。居民医疗保险按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定居民医疗保险筹资标准，待遇水平。



第六条 居民医疗保险统筹基金在未实行市级统筹前，以县（市、区）为统筹单位，基金独立核算，遇有特殊情况出现收不抵支时，由统筹地区政府解决。



第七条 劳动和社会保障局负责本办法的组织实施、监督管理和指导；财政部门负责居民医疗保险统筹基金的监督管理和支出审核拨付；地方税务机关负责居民医疗保险费的参保缴费登记、缴费审核和征收；社会保险经办机构负责居民医疗保险管理和支付等工作；各镇（街道办事处）负责居民医疗保险工作的参保资格审核、参保登记；劳动和社会保障事务所协助办理辖区内的业务宣传、咨询和相关工作。



各级公安、卫生、教育、发改、食品药品监管、民政、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。







第二章 统筹基金筹集







第八条 居民医疗保险以家庭缴费为主，财政给予适当补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加居民医疗保险的家庭缴费部分给予适当补助，企事业单位补助金可在成本中列支。家庭缴费标准为每人每年60元。



第九条 居民医疗保险统筹基金来源：



（一）居民家庭缴纳的医疗保险费；



（二）财政补助资金：中央和省财政给予每人每年37元补助（其中中央财政每人每年2元、省级财政每人每年35元），市级财政每人每年10元，县（市、区）财政每人每年5元；



（三）居民医疗保险统筹基金的银行存款利息；



（四）社会捐赠；



（五）其他合法收入。



第十条 居民医疗保险，以家庭为单位全员（已参加城镇职工和灵活就业人员基本医疗保险的成员除外）缴费。每年7月1日至次年6月30日为一个医疗保险社会保险年度，参保人应在每年4月1日至5月31日按社保年度一次性缴纳医疗保险费。逾期未缴纳的，视为自动弃保。参保人需持户口簿到户籍所在镇（街道办事处）办理参保登记手续，并持参保登记凭证按时向地方税务机关或由其委托的代收代缴单位缴纳医疗保险费。



社保年度医疗保险费缴费后不退费。



第十一条 对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、重度残疾人员，其居民医疗保险费由各级财政给予全额补助。每年度的补助对象及补助金额，由各级民政、残联部门提出，报同级财政部门核定后按有关规定拨付。







第三章 医疗保险待遇







第十二条 参保人缴费后从当年7月1日起在社保年度内享受相应的医疗保险待遇。



第十三条 参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人和居民医疗保险统筹基金共同负担。居民医疗保险统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用：



（一）起付标准。居民医疗保险统筹基金在一、二、三级医院的起付标准分别为450元、600元和800元；



（二）支付比例。居民医疗保险统筹基金支付50%、个人自负50%。异地就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用个人自负比例相应增加5个百分点；



（三）居民医疗保险统筹基金社保年度最高支付限额为2.5万元。



第十四条 下列医疗费用，不属于居民医疗保险统筹基金支付范围：



（一）挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用；



（二）未经社保经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用；



（三）交通事故、医疗事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用；



（四）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的医疗费用；



（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；



（六）个人故意所导致的医疗费用。如自杀、自伤等（精神病除外）；



（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；



（八）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。



第十五条 居民医疗保险统筹基金的支付范围按照省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准以及国家和省的规定执行。



第十六条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医疗保险统筹基金的收支情况，需对居民医疗保险缴费标准、医疗待遇作调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府同意，并报送省劳动和社会保障厅和省财政厅审定后实施。







第四章 医疗保险管理







第十七条 参保人就医住院实行定点医疗机构管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医疗保险的定点医疗机构。



第十八条 参保人长期在异地居住，异地住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费收据等资料到参保所在地社保经办机构办理报销手续。



第十九条 居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年7月1日至次年6月30日。参保人在次年6月30日仍在住院的，费用按新年度标准结算。参保人每年度的医疗费报销须在出院后60日内到社会保险经办机构办理。



第二十条 定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构要为参保人提供每日费用明细清单，定点医疗机构使用基本医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保人同意。



第二十一条 劳动和社会保障局、社会保险经办机构对定点医疗机构执行居民医疗保险政策情况检查时，定点医疗机构要积极支持和配合，提供相关资料。



第二十二条 居民医疗保险管理的其他事项，按照我市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。







第五章 监督与处罚







第二十三条 居民医疗保险统筹基金必须专款专用，不得挤占挪用。基金结余，结转下一年度使用。



第二十四条 社会保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受财政、审计等部门的监督检查。



第二十五条 办理居民医疗保险的工作人员有下列行为之一的，按有关规定依法给予处理：



（一）审核、支付医疗费等环节中徇私舞弊、损公肥私的；



（二）利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的；



（三）造成居民医疗保险统筹基金损失的；



（四）其他违反医疗保险政策规定的行为被投诉，经查证属实的。



第二十六条 居民医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理。



第二十七条 参保人将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的全部费用，并依法给予处理。







第六章 附 则







第二十八条 居民医疗保险管理机构经费列入同级财政预算，由财政核拨。



第二十九条 本办法实施后至2008年6月30日的居民医疗保险及2008年社保年度后符合规定中途参保等有关事项，由市劳动和社会保障局根据本办法制定具体规定。



第三十条 本办法自2007年9月1日起实施。