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医疗事故侵权案件双方当事人应当关注的核心要素
－兼论现阶段医疗事故侵权案件的处理技巧

牛建国　刘　敏　　

医疗事故争议是医患双方众多纠纷中最为常见的。在以前由于对于医疗事故的处理存在体制上的弊端，因而实务中并不象现在这么频繁。自从去年国务院颁布修订后的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院颁布《民事诉讼证据的若干规定》后，极大地刺激了患者的诉讼热情，医疗事故争议案件节节攀升，就拿四川某大医院为例，2001年为15起，2002年为70起，今年截止6月31日，就有93起，增长可见一斑。那么医疗事故争议处理过程中医患双方应当注意些什么，应当抓住哪些重点进行呢？笔者以现行法律规定基础结合司法实践谈谈这方面的体会，望能对医患双方有所裨益。
一、关于医疗事故的界定及立案
　　《条例》规定的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 透过该规定，笔者想说明的是在医疗事故的处理过程中关于医患双方到底是医疗合同关系还是侵权关系的争议应当停止了。因为该规定已经明确了医疗事故争议为侵权争议。这一点在最高人民法院颁布《民事诉讼证据的若干规定》中也得到印证。但是《条例》又对医疗事故侵权的构成作了不同于《民法通则》所调整的人身侵权的一般规定。《民法通则》所调整的人身侵权的要求侵权人主观上必须有过错，表现为故意或者过失，侵权人客观行为具有必须违法性，指违反了保护受害人权利的法律规范的规定。但是根据《条例》规定，只有医方主观上具有过失方能构成医疗事故。这也就是说如果医院故意违反诊疗常规、非法行医等造成的损害不属于医疗事故。根据《条例》规定，不属于医疗事故的，不予赔偿。很明显《条例》主动放弃了对主观上故意而造成的医疗人身侵权的规范。
　　　　　　　　　　　　　　　　二、关于医疗事故纠纷的法院地域管辖
　　很多诉讼的当事人包括很在行的律师并不注重管辖，认为那是程序上的事，“既然国家法律只有一部，在哪儿判都是一样”。笔者认为包括管辖在内的所有程序都不能轻视，绝不仅仅是“程序错误，实体错误”那么简单，熟知程序的律师和轻视程序的律师办案结果往往大不一样，很多实体上占上风的案件最后都输在程序上。对于管辖法院的确定且不说各地法官水平参差不齐，也不论地方保护有多严重，单说诉讼成本就会让人瞠舌。笔者最近临时代理一起医疗事故争议，患者为某民族地区官员，在成都医疗后导致截瘫，患者为了维护其权益，专门在成都聘请请律师向成都某区法院起诉医院，经过医学会专家鉴定，医方“虽然有一定的过错，但并不是导致截瘫的直接原因”，因此鉴定为不构成医疗事故，我很庆幸我代理了医方，但我仍很同情患者，因为他请了个外行律师。根据侵权案件管辖的规定侵权结果地法院有权管辖，而患者的身体损害结果就在其居住地，试想如果患者在千里之外的民族地区法院起诉，结果何止是节约一大笔差旅费呢？再变换案由，直接以人身侵权起诉，向民族地区当地法院申请司法鉴定，后果怎么样不难想像。
　　笔者还做了一件让人叫绝的案件，通过管辖的规避达到了诉讼目的。这次我是代理患者，医方的态度一直很坚决，不得已进入了诉讼程序。通过先前的接触我们得知，医方所在的法院对医疗事故案件处理严重缺乏经验，而且法院的公正性也值得怀疑。所以我们决定不在被告也就是医方所在地法院起诉，我们选择向患者转院后的医院所在地法院起诉，好说歹说法院总算立了案。医方很快提出管辖异议，承办法官也一副不容质疑的口气说应当移送。我们在征求了患者的意见后于法院移送前突然向法院追加转院医院为本案第二被告。这样转院医院所在地法院当然具有管辖权，医院也只好撤回管辖异议，转而抛弃合作多年的法律顾问，另请了其他律师代理此案。叫绝的是，开庭那天我们当庭撤回对第二被告的起诉。因为根据规定，管辖异议的期限只是15天，过了15天再提异议法院不再审理，开庭时15天早就过了。就这样我们最终将案件“留”在了我们选择的法院。
　　　　　　　　　　　　　　　　　三、关于争议双方的举证责任
　　民事诉讼关键是靠证据，举证不能即意味着败诉，所以举证就显得特别重要，在双方都举证不力的情况下，举证责任的分配就显得尤为重要。
客观地讲如果光有《条例》而没有最高人民法院的《民事诉讼证据的若干规定》，患者的维权积极性可能还没有现在这么高。因为从2002年4月1日起施行的该规定对医疗纠纷中的举证责任作了倒置的规定，即医院承担医疗行为合法合理性的举证责任，如果医院不能证明自己的医疗行为的正确性则法院推定医疗行为违法，医院就得承担败诉责任。
　　这里要说的是患者的举证责任和举证权利问题。不用多说，患者至少应就医患之间的关系、医疗行为的发生、损害赔偿的计算三方面承担举证责任，如果其中有一个方面的证据不足诉求就有可能被法院驳回。那么患者就医疗行为的违法性到底能否举证？这些证据在法律上应如何认定？笔记认为，法律和司法解释虽然规定医院承担医疗行为合法性的举证责任但并没有限制患者就医疗行为违法性的举证权利，因此患者就医疗行为的违法性可以举证，只要证据符合“三性”原则法院应当予以认定。
　　　　　　　　　　　　　　　　四、关于医疗事故案件中的鉴定
　　在医疗事故纠纷案中，对鉴定的处理通常有三种方式，一是通过市以上医学会鉴定，二是由原法院系统的司法鉴定中心鉴定，三是由法院委托其他司法鉴定中心鉴定。规范第一种鉴定方式的是最高人民法院的一个通知而不是司法解释，这个通知中说如果不是医疗事故的就应当按照司法鉴定的司法解释办理。这样一个含糊的规定在实务中发生很多争议。一是通知不是司法解释，没有强制适用的法律效力。二是没有鉴定不可能确定是否医疗事故，以医疗事故作为医学会鉴定的前提条件自相矛盾，无法适用。争议归争议，还得尊重规定。所以原告选择案由就得非常谨慎，因为如果选择医疗事故争议则鉴定机构为医学会，选择一般人身侵权鉴定机构为医学会以外的其他机构。普遍来说医学会鉴定较为客观，而其他鉴定机构的专家有的不懂医学，也有的懂医学但不懂临床，鉴定结果往往五花八门。但深谙此道的律师却可从中利用，就拿前面提到截瘫的案例来说，如果变换案由，直接以医院人身侵权起诉，向民族地区当地法院申请司法鉴定，再利用原告本来的关系做一下“说服”工作，那对医院来说一路狂奔应诉就更未必能得到什么有利结果了。
　　这样，本是同样的侵权诉讼却因案由的不同法定具有不同的鉴定机构鉴定，此其一。
卫生部根据《条例》出台了一个《医疗事故技术鉴定暂行办法》，《办法》对医疗事故鉴定作了详细的规定，但却没有规定对病历的质证程序不能不说是很大的遗憾。根据《条例》规定，医院负责保管病历，而这些病历直接作为鉴定的依据很明显不以排除伪造的嫌疑，恰恰实务中伪造、涂改、倒签病历的现象屡见不鲜，此其二。
　　根据《条例》和《办法》的规定，医学会不受理当事人一方提起的鉴定申请，即使曾是医患双方共同委托的单方面申请再次鉴定也不行。而根据我国《民事诉讼法》的相关规定，诉讼当事人是可以直接向法院提交鉴定作为证据的。因此，《条例》和《办法》的规定也把本还不应该上法庭的案件“推”上了法庭，因为不如此鉴定无法进行。所以笔者建议尽快予以修订，规定凡是法院已经立案的，凭立案证明可以单方面申请医疗事故鉴定，此其三。
　　对于医疗事故争议案件中的鉴定的规定，笔者认为应当统一，现行的医疗事故鉴定程序不能适应司法实践的要求，应当及时修改。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（作者单位：四川川达律师事务所　四川大学华西医院）

国务院


国务院关于进一步加强质量工作的决定
国务院

决定
改革开放以来，我国的产品质量、工程质量和服务质量的总体水平不断提高，对繁荣城乡经济，扩大出口创汇，促进社会主义物质文明和精神文明的建设，发挥了重要作用，但与国民经济发展要求和国际先进水平相比，仍有很大差距。目前，我国的企业面临着国内外市场激烈竞争的严
峻考验，各级政府及主管部门要进一步提高对抓好质量工作重要意义的认识，增强紧迫感和危机感，要采取切实有效的措施，把产品质量、工程质量和服务质量提高到一个新的水平。现就进一步加强质量工作作出如下决定：
一、切实加强对质量工作的领导
各级政府及主管部门要切实加强对质量工作的领导，健全质量管理机构，增加质量投入，加快改革步伐，改进工作方法，讲究工作实效。
（一）克服片面追求产值、产量的倾向，切实摆正质量、数量、效益的关系，努力提高质量，发展品种，提高效益。
（二）运用市场调节与行政管理相结合的手段，培育健全市场机制，引导企业面向市场，促使企业在竞争中不断提高质量。同时，要加强宏观调控，切实做好指导、监督、协调和服务工作。
（三）产品要符合标准，并把达到国际高质量水平产品的实物标准，作为提高质量的目标，切实满足用户和消费者的需要。
（四）要从过去侧重抓评比、上等级，转变为抓好重点行业和重点产品质量、工程质量、服务质量。
二、集中力量狠抓质量的突出问题
各地区、各部门以及各企业都要针对本部门、本地区质量工作的突出问题和国内外市场要求，确定提高质量的奋斗目标，制订抓好质量工作的具体措施。力争经过三至五年的努力，使我国重要产品的质量、工程质量、服务质量的状况，有明显改观。要重点扶持一批骨干企业，努力提高
质量水平和档次，增产在国内外享有声誉的名牌产品，形成经济规模，参与国际竞争。
三、要依靠技术进步提高质量
各地区、各部门要针对产品质量的薄弱环节，提出一批攻关项目，优先纳入各级技术进步计划。要强制性地淘汰耗能大、性能落后的产品，并定期公布目录。要提倡科研、生产和使用紧密结合，协同攻关，提高设计开发能力，加强工程、技术设计的质量管理。要广泛开展以提高质量、
发展品种和节能降耗为中心的群众性技术革新、质量管理小组及合理化建议活动。
四、充分利用市场机制，促进企业提高质量
各地区、各部门要加快转换企业经营机制的步伐，把企业推向市场，使企业根据市场需求，不断加快产品结构的调整，增加花色品种，提高质量，改进服务。要制止妨碍商品正常流通的各种形式的保护主义，为企业创造平等竞争的环境。要积极宣传、表彰质量管理好的企业和名优产品
，及时公布产品质量检测数据。要进一步完善耐用消费品的包修、包换、包退等规定和制度，做好售后服务和质量信息反馈工作。要进一步完善和强化有关经济合同中质量条款的规定，加强质量仲裁，大力发展第三方的公证、委托检验，积极开展产品质量认证。
五、加强政策导向，建立和完善激励机制
各地区、各部门要提高质量、发展品种的宏观政策研究，制定奖优政策，逐步形成一套完善的激励机制，促进企业自觉地提高质量。
（一）各级经济综合和行业主管部门要改革统计、考核办法，加快产品质量等级标准的制定，扩大质量统计考核的范围。要把提高质量、发展品种作为考核企业的一项重要内容。
（二）统计部门要将产品质量等级品率、质量损失率、工业产品销售率、新产品产值率等质量指标逐步纳入正常的统计渠道。财政部门要逐步开展质量损失成本的核算工作。
（三）银行、税务部门要制定政策，对企业为提高质量所采取措施的项目在信贷、税收方面给予支持和优惠。
（四）继续实行优质优价政策，鼓励企业提高产品的技术含量、标准水平、实物质量。对国家管理价格的产品，按照价格分工管理权限，由物价主管部门根据“按质论价，分等定价，优质优价”的原则制定具体实施办法。
（五）企业要落实“质量否决权”制度。各级劳动部门在指导企业进行岗位技能工资制的改革试点工作中，要根据生产经营特点采取适当的分配形式，把职工的工资、奖金分配与产品质量、工程质量和服务质量直接挂钩。企业可设立质量奖励基金，用于奖励对提高质量、发展品种有贡
献的职工。
六、加强质量监督，严格整改措施
要扩大国家监督抽查的覆盖面，坚持抽查工作的突击性，并对质量问题严重的企业及其产品进行质量跟踪监督。国家监督抽查的重点是：有关危害人身安全、健康的产品，影响国计民生的重要产品，用户和消费者反映质量问题较多的产品。各地区有关部门要帮助国家监督抽查不合格的
企业，对揭露出来的问题要抓好整改。对生产不合格产品的企业及其负责人，必须进行严肃处理。
（一）产品经国家监督抽查一次不合格的企业，由技术监督部门进行通报批评；问题严重的，由企业主管部门发出“黄牌”警告、
（二）各地区有关部门要会同企业主管部门对抽查产品质量不合格企业，区别情况采取边生产边整改、限产整改或停产整改等方式，期限完成整改任务。
（三）企业进行整改后，由国家技术监督部门组织突击性复查。经复查产品质量仍不合格的，国营企业和城镇集体企业要免去厂长的职务，不得易地做官，企业主管部门要对其领导班子进行调整；乡镇企业、私营企业和个体工商户，由工商行政管理部门吊销营业执照。
（四）对影响面较大、危害人民群众生命健康、质量问题严重的产品，要予以揭露，由有关主管部门核实后公开曝光。对因产品质量问题造成重大经济损失、触犯刑律的责任者，要依法追究刑事责任。
（五）为切实防止重复抽查，全国性抽查计划由国家技术监督局统一组织协调。各主管部门组织的全国性抽查计划，应报国家技术监督局审批，由主管部门组织协调、实施。各地区有关部门组织的地区性抽查计划，也应报同级政府技术监督部门统一协调。抽查结果应及时通报。为避免
加重企业负担，监督抽查不得向企业收费。各级技术监督部门组织的监督抽查，所需经费由各级财政拨款；其他有关主管部门组织的抽查，所需经费由部门自有资金中开支。
七、加快质量认证和质量体系的审核注册工作
产品质量认证机构要积极开展认证工作，加强对已获得质量认证产品的监督和管理，确保其质量一致性、可靠性和稳定性。各地区、各部门要在总结试点经验的基础上，逐步扩大质量体系审核注册的范围，同时要尽快制定相应的统一管理办法。发挥各方面认证和审核机构的作用，开展
企业质量体系的审核注册工作。要加强国际合作，积极参与国际认证，发展双边和多边认证，为我国企业参与国际竞争，促进更多的产品进入国际市场创造条件。
八、加强企业的基础工作，建立健全质量管理制度
（一）提高质量的基础在企业。企业要努力转换经营机制，从严治厂，整顿劳动纪律、工艺纪律，加强现场管理，建立严格的质量责任制和监督考核制度。各级经济综合部门和行业主管部门要针对企业质量管理的现状，采取分类指导的办法，帮助企业建立健全质量保证体系。
（二）企业要加强技术基础工作。要加快采用国际标准和国外先进标准的步伐，根据市场、用户和消费者的需求，制定高水平的企业内控标准。要进一步完善计量和测试手段，严格质量把关。
（三）企业提高质量的关键在厂（矿）长、经理。没有高度质量意识的人不能当厂（矿）长、经理。厂（矿）长、经理是质量的第一责任者，要把企业的质量状况作为考核厂（矿）长、经理业绩的重要内容。厂（矿）长、经理对违反纪律的现象要敢抓敢管，同时要加强思想政治工作，
培养职工的主人翁责任感和敬业精神，为提高质量尽职尽责。厂（矿）长、经理要支持质量检验工作，保证质量检验机构独立行使检验、监督的职能。对重大质量事故，必须及时向行业主管部门通报情况，并追究有关人员的责任，给予行政处分或赔偿一定的经济损失。对不称职的人员要及
时撤换。各级政府及主管部门要切实支持厂（矿）长、经理从严治理企业所采取的各项措施。
九、加快质量法规体系建设，依法管好质量
要加快质量立法工作，逐步建立健全质量法规体系，从法律上明确质量责任，对质量实行依法管理。各级监督部门要按法律、法规规定的权限严格执法，切实加强对质量的监督检查，对质量不合格的企业和个体经营者，要严厉查处。各级政府要认真开展严厉打击生产和销售假冒伪劣商
品的违法活动，按照国家有关法律、法规的规定，对生产和销售假冒伪劣商品的责任者从重从严查处；对利用“回扣”经销假冒伪劣商品的，可视同贪污、受贿行为处理。
十、开展全民质量意识教育，发挥舆论和社会监督作用
（一）各级领导干部都要带头学习质量管理知识，提高质量意识。各级政府要重视并开展全民质量意识教育。要大力发展各种类型的技工学校和职业学校，培养具有良好素质的劳动后备军。在有条件的院校开设质量管理课程，培养理论与实践相结合的质量工作专门人才。企业要根据自
身的行业特点和岗位规范要求，严格职工上岗前的质量培训。


（二）要继续充分发挥电视、广播、报刊杂志等新闻媒介在评价质量、提高全民质量意识等方面所起的舆论宣传和监督作用。要充分发挥各级质量管理协会、消费者协会等社会团体和广大消费者的监督作用。
提高质量是一项艰巨的任务，需要全国人民，特别是企业的广大干部、职工付出艰苦的努力。各级政府和广大企业干部、职工群众都要把提高质量与本职工作紧密联系起来，扎扎实实、坚持不懈地抓下去，使我国的质量工作尽快取得明显进步，为加快我国社会主义现代化建设作出贡献
。
本决定自一九九二年八月十日起实行。



1992年7月25日