青岛市企业职工医疗保险暂行办法（修正）
山东省青岛市人民政府
青岛市企业职工医疗保险暂行办法（修正）
青岛市人民政府
（1995年8月3日青岛市人民政府令第40号发布 根据1998年8月24日发布的青政发〔1998〕137号进行修正）
第一章 总 则
第一条 为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，根据国家有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业职工（指企业所有从业人员，下同）和离退休人员。
第三条 企业职工医疗保险遵循以下原则
（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；
（二）医疗保险水平应当与生产力发展水平相适应；
（三）医疗保险实行企业管理与社会管理相结合；
（四）保证基本医疗，正确引导医疗消费，鼓励节约，克服浪费，强化对医患双方的约束机制，实现医疗费用的良性循环。
第二章 医疗保险基金的筹集
第四条 医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、单位医疗保险调剂金、个人医疗保险帐户金（以下分别称社会统筹金、单位调剂金、个人帐户金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。单位调剂金和个人帐户金由企业管理。
第五条 企业按在职职工上年度工资总额的10％提取医疗保险费，从福利费中列支；离退休人员的医疗保险费按实际使用额在劳动保险费中列支；职工个人在增加工资的基础上，按本人上年度工资总额1％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例
分别划入社会统筹金、个人帐户金和单位调剂金：
（一）社会统筹金。在职职工和离退休人员由企业分别按上年度本企业工资总额的3％和离退休费用的8％计提，于每季度第一个月10日前向所在区（市）社会保险机构缴纳。
（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户；企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户：
1、45周岁以下的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的3％计提；
2、45周岁及其以上的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的5％计提；
3、退休人员，每人每年按上年度本企业人均退休费用的8％计提。
（三）单位调剂金。在职职工的单位调剂金为扣除社会统筹金和个人帐户金后的金额部分；离退休人员的单位调剂金由企业据实列支。
第六条 企业应当按规定预缴半个月的社会统筹金，作为医疗保险费用统筹的周转金。
第七条 企业破产时，应当按有关规定清偿欠缴的医疗保险费。
第八条 社会统筹金支付发生困难时，财政予以支持。
第三章 医疗保险待遇
第九条 职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户中支付；超过个人帐户额度的部分，从单位调剂金中支付。从单位调剂金中支付的医疗费，在职职工和退休人员本人需按下列比例负担：
（一）门诊医疗费：在本单位医院（保健站）或经本企业同意到定点医院就医的，个人负担10％；到其他社会医疗机构（不包括私营医院、个体医疗所）就医的，个人负担20％。
（二）住院医疗费：在本企业医院（保健站）或经本企业同意到定点医院住院的，个人负担10％；经本单位批准到其它社会医疗机构住院的，个人负担20％；在非本企业医院住院的，个人还要负担10％的床位费。
（三）上述医疗费中的高新仪器检查治疗费，个人负担30％。
第十条 职工和离退休人员患病或非因工负伤，属下列疾病之一，并在季度内累计医疗费超过3000元以上的部分，按本办法第十二条规定由社会统筹金负担：
（一）恶性肿瘤手术治疗、放疗、化疗的；
（二）各种急性器官功能衰竭；
（三）慢性肾功能衰竭，进行透析疗法的；
（四）消化道大出血；
（五）大手术治疗范围内的病种；
（六）甲类传染病；
（七）严重的精神分裂症；
（八）重症肝炎；
（九）肺心病急性期；
（十）脑溢血、脑梗塞急性期；
（十一）急性脊髓炎；
（十二）肝硬化有严重并发症的；
（十三）严重糖尿病酮症酸中毒；
（十四）急性心肌梗塞；
（十五）其他疑难病症。
第十一条 下列各项费用不列入社会统筹金负担范围：
（一）未经批准在非定点医院就诊的医疗费；
（二）不属于医疗保险经费报销的自费药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品；
（三）挂号费、出诊费、特护费、新生婴儿费（保温箱）、住院电器费；
（四）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）；
（五）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等；
（六）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用；
（七）未经社会保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药等费用；
（八）器官移植源所需费用。
第十二条 用社会统筹金支付的医疗费采取分档计算累加支付的办法拨付：超过3000元至5000元的部分拨付90％，超过5000元至10000元的部分拨付85％，剩余部分由企业和个人各负担50％；超过10000元的部分拨付80％，剩余部分企业负担90％，个
人负担10％。职工个人负担的医疗费年度内超过本人上年度工资收入30％的，超过部分由企业和社会保险部门各负担50％。
第十三条 老红军、离休人员、二等乙级以上革命残废军人的医疗费除应当用社会统筹金支付的部分外，其余部分从单位调剂金全额报销。
职工患国家规定的甲类传染病的医疗费，应当先从个人帐户金列支，个人帐户金不足的分别由单位调剂金和社会统筹金按比例全额报销。
市级以上劳动模范、先进工作者和部队军以上单位授予战斗英雄称号，并仍保持荣誉的，其个人负担的医疗费按职工及退休人员个人负担标准的50％执行。
第十四条 职工和离退休人员初次在社会统筹金中报销医疗费的，企业应当提供该职工的病历、医疗费支出台帐和全部医疗费单据及住院费用清单，并填报医疗费用拨付审批表，于次月15日前到企业所在地社会保险机构结算；两次以上的结算，须提供病历和新发生的医疗费单据及住
院费用清单。
第十五条 职工和离退休人员住院治疗需预付押金的，由本人垫付；本人垫付有困难的，企业应当给予解决。
第四章 医疗保险基金的管理
第十六条 职工医疗保险基金中的个人帐户金和单位调剂金，由企业统一管理、分别使用。市南、市北、四方、李沧四区（以下称市内四区）的社会统筹金由市社会保险机构管理，其他区（市）的社会统筹金有所在区（市）的社会保险机构管理。
第十七条 个人帐户金的所有权归个人，个人帐户金年终有节余的，可结转下年度继续使用。职工变换工作单位或失业的，个人帐户金应随之转移；无法转移的或职工和退休人员出国定居或死亡的，应当将个人帐户金的余额退给本人或其亲属。
第十八条 市内四区社会保险机构于每季度最后一个月25日前将当季收支兑除结余的社会统筹金上缴市社会保险机构，其他区（市）自行管理。
第十九条 社会保险机构按社会统筹金征缴数额的2％提取管理费，市内四区由市社会保险机构统一提取和管理，其他区（市）自行提取和管理。
医疗保险基金及按规定提取的管理费不计征税费。
第二十条 医疗保险基金的征缴和管理，应当接受财政、审计等部门和工会的监督。
第五章 职工医疗保险的管理和监督
第二十一条 青岛市劳动行政主管部门是全市企业职工医疗保险的行政主管部门。
市和各区（市）社会保险机构，具体负责企业职工医疗保险的业务工作。
第二十二条 企业应当建立健全职工医疗保险档案，确定专人负责职工医疗保险的日常管理，做好本企业职工医疗保险的有关工作并接受劳动行政主管部门和社会保险机构的监督检查。
第二十三条 社会保险机构根据企业和职工的分布状况，确定部分医院作为社会统筹医疗的定点医院，实行定点医疗制度。
除社会统筹医疗外，企业可以自行确定医疗定点医院。
第二十四条 社会保险机构和企业应当各个定点医院签定有关医疗服务范围、项目、收费结算方式等内容的合同，明确各方的权利和义务。定点医院超出规定的医疗服务范围、项目和收费标准，职工、企业和社会保险机构可不支付医疗费。
第二十五条 卫生、劳动、物价等有关行政主管部门和社会保险机构，应当对定点医院和销售药品的单位进行资格认定，制定医疗诊治技术规范、医疗收费标准、医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准，并定期修订。
第二十六条 各医疗单位应当加强对医务人员的职业道德教育，抵制和纠正医疗工作中的各种不正之风，提高医疗质量，改善服务态度，合理检查治疗和用药、降低医疗费用。
第二十七条 各定点医院对定点医疗的职工和离退休人员门诊治疗应当开双处方，住院治疗结算时应当附医药费、治疗费、床位费、高新仪器检查治疗费等明细清单，否则职工、企业或社会保险机构可以拒付。
第二十八条 职工和离退休人员应当凭《企业职工医疗保险手册》到定点医院治疗；如确需转院治疗的，应当由定点医院出具证明，经所在企业同意。
第六章 罚 则
第二十九条 企业拒缴、无故拖欠或少缴社会统筹金的，由社会保险机构责令限期补救，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并暂缓其在统筹金中报销医疗费用；滞纳金并入社会统筹金。
第三十条 定点医院违反医疗规定和医疗合同，除按医疗合同的规定处理外，情节严重的，取消其定点医院资格；对直接责任人由有关部门给予相应行政处分。
第三十一条 企业无故不按规定报销医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。
企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门或由劳动行政主管部门委托社会保险机构追回冒领的医疗费，视情节轻重给予警告、1000元以下罚款的处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 社会保险机构拖期支付、少付、漏付医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。其工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守造成医疗保险基金损失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十三条 本办法所称工资总额按国家《关于工资总额组成规定》执行；私营企业、外商投资企业按从业人员实得工资计算；无法确定工资总额的，按社会平均工资确定。
第三十四条 企业职工因工伤、职业病发生的医疗费按工伤保险的规定处理。
第三十五条 本办法具体执行中的问题，由青岛市劳动行政主管部门负责解释。
第三十六条 本办法自1995年10月1日起在四方区、平度市、胶州市试行；自1996年1月1日起在全市施行。
备注：该规章自1995年10月1日起在四方区、平度市、胶州市试行。
（1998年8月24日 青政发〔1998〕137号）
根据《中华人民共和国行政处罚法》和有关法律、法规的规定，现决定对《青岛市企业职工医疗保险暂行办法》的行政处罚等有关内容作如下修改：
第三十一条第二款修改为：“企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门或由劳动行政主管部门委托社会保险机构追回冒领的医疗费，视情节轻重给予警告、1000元以下罚款的处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。”
1995年8月3日
关于印发我国加入WTO法律文件有关保险业内容的通知
中国保险监督管理委员会
关于印发我国加入WTO法律文件有关保险业内容的通知
保监办发〔2002〕14号
机关各部门、各保监办：
现印发我国加入WTO法律文件有关保险业的内容，供内部工作参考。机关各部门和各保监办要认真组织学习，掌握有关保险业对外承诺的内容。
二OO二年三月十二日
我国加入WTO法律文件有关保险业的内容
一、承诺时间表
（一）寿险
1．加入时
允许外国寿险公司在上海、广州、大连、深圳和佛山设立合资公司，外资比例不超过50%，外方可以自由选择合资伙伴。允许上述公司向外国公民和中国公民提供个人（非团体）寿险服务。
营业许可的发放不设经济需求测试或许可数量限制，设立条件如下：（1）投资者应为在WTO成员境内有超过30年经营历史的外国保险公司；（2）必须在中国设立代表处连续2年；（3）在提出申请前一年的年末总资产不低于50亿美元。
2．加入后2年内
开放地域扩大到北京、成都、重庆、福州、苏州、厦门、宁波、沈阳、武汉和天津。
3．加入后3年内
取消地域限制，允许合资公司向中国公民和外国公民提供健康险、团体险和养老金/年金服务（除外资比例不超过50%及设立条件限制外，没有其他限制）。
（二）非寿险
1．加入时
允许外国非寿险公司跨境从事国际海运、航空和运输保险业务。允许外国非寿险公司在上海、广州、大连、深圳和佛山设立分公司或合资公司，外资比例可以达到51%。允许上述公司从事没有地域限制的“统括保单”和大型商业险保险业务，允许提供境外企业的非寿险业务、在华外商投资企业的财产险、与之相关的责任险和信用险服务。
营业许可的发放不设经济需求测试或许可数量限制，设立条件与寿险公司完全相同。
2．加入2年内
允许外国非寿险公司设立独资子公司。开放地域扩大到北京、成都、重庆、福州、苏州、厦门、宁波、沈阳、武汉和天津，允许向外国和中国客户提供全面的非寿险服务。
3．加入后3年内
取消地域限制（除设立条件外，没有其他限制）。
（三）再保险及法定分保
1．加入时
允许外国保险公司跨境从事再保险业务。允许外国保险公司以分公司、合资公司或独资子公司的形式提供寿险和非寿险的再保险业务，没有地域限制或发放营业许可的数量限制。
营业许可的发放不设经济需求测试或许可数量的限制，设立条件与寿险公司完全相同（除设立条件外，没有其他限制）。
外资保险公司不允许经营法定保险业务。
加入时，必须就非寿险、个人事故和健康险的基本风险的所有业务向一家指定的中国再保险公司进行20%的分保。
2．加入后1年内
分保比例为15%。
3．加入后2年内
分保比例为10%。
4．加入后3年内
分保比例为5%。
5．加入后4年内
取消强制分保。
（四）保险经纪
1．加入时
允许外国保险经纪公司跨境从事大型商业险经纪，国际海运、航空和运输保险经纪及再保险经纪业务。允许外国保险经纪公司在上海、广州、大连、深圳和佛山设立合资公司，外资比例可以达到50%。允许上述公司从事大型商业险经纪，再保险经纪，国际海运、航空和运输险及其再保险经纪业务；同时允许其在国民待遇的基础上提供“统括保单”经纪业务。
营业许可的发放不设经济需求测试或许可数量限制，申请设立公司的最底年末总资产要求为5亿美元，其余条件与寿险公司相同。
2．加入后1年内
申请设立公司的最低年末总资产要求为4亿美元。
3．加入后2年内
申请设立公司的最低年末总资产要求为3亿美元。
4．加入后3年内
取消地域限制，外资比例不超过51%。
5．加入后4年内
申请设立公司的最低年末总资产要求为2亿美元。
6．加入后5年内
允许设立外商独资子公司（除设立条件和业务范围限制外，没有其他限制）。
二、关于我国具体承诺减让表中部分术语的解释
（一）统括保单
“统括保单”指对同一法人位于不同地点的财产和责任进行统一承保的保单。统括保单只能由保险公司总公司或其授权的省级分公司的业务部门出具。其他分支机构不允许出具统括保单。
1．保险标的为国家重点项目的统括保单业务
保险标的为国家重点建设项目（即国家发展计划委员会每年列名和公布的项目），且投资者符合以下要求之一，可由投资单位法人所在地的保险机构以统括保单的形式办理业务。
（1）保险标的的投资全部来自中国（包括在中国的外商投资企业的再投资），且投资者的投资额占总投资额的15%以上。
（2）部分投资来自国外、部分投资来自中国（包括在中国的外商投资企业的再投资），且中国投资者的投资额占国内总投资的15%以上。
（3）项目投资全部来自国外的，每个保险公司均可以以统括保单的形式办理该项业务。
2．对于涵盖同一法人的不同保险标的的统括保单
对于位于不同地点、由同一法人拥有的保险标的（不包括金融、铁路和邮电行业和企业），如符合以下条件之一，则可出具统括保单。
（1）出于支付保费税的考虑，允许在投保人的法人或核算单位所在地组成的保险公司出具统括保单。
（2）如保险标的50%以上的保险金额来自一大中型城市，则位于该城市的保险公司可被允许出具统括保单，无论该投保人的法人或核算单位是否位于该城市内。
机动车辆险、信用险、雇主责任险、法定险和中国保监会未包括的其他保险业务不能由保险标的所在地以外的保险公司承保或分保，或由统括保单承保。
（二）大型商业险
大型商业险指符合下列条件的对任何大型商业企业承担的保险风险：加入时，年保费总收入超过80万元人民币且投资额超过2亿元人民币；加入1年后，年保费总收入超过60万元人民币且投资额超过1.8亿元人民币；加入2年后，年保费总收入超过40万元人民币且投资额超过1.5亿元人民币。
（三）法定保险
中国的具体承诺减让表中的法定保险仅限于下列具体险种，且不再增加其他行业或产品：汽车第三者责任险、公共汽车和其他商业运载工具驾驶员和运营者责任险。
（四）有关定义的变更
对“统括保单”和“大型商业险”定义的任何变更将与中国的具体承诺减让表及在GATS项下的义务相一致，以便逐步开放对这些服务部门的准入。
三、其他事项
（一）对于申请获得进入中国市场许可的外国保险公司的资格条件不适用于已在中国设立的、寻求设立分公司或支公司的外国保险公司。
（二）分公司和支公司是母公司的延伸，而不是单独的法律实体，且中国将在此基础上、并在符合中国具体承诺减让表，包括最惠国待遇规定的情况下，允许据此设立分支机构。
（三）关于保险部门中设立商业机构的以往经验要求。如新实体继续提供保险服务，则一保险公司的合并、分立、改组或法律形式的其他变更不会影响中国具体承诺减让表所包含的以往经验要求。
